Ambulance, médicaments, béquilles… les frais peuvent vite s’accumuler lorsque vous tombez malade ou êtes victime d’un accident. Dans certains cas, vous pourriez même devoir arrêter de travailler pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois.
En échange du paiement périodique d’une prime, vous pouvez vous protéger avec une ou plusieurs assurances. Votre assureur s’engage alors à vous dédommager ou à vous rembourser certains frais en cas de maladie ou d’accident. On parle d’assurance soins de santé, d’assurance maladie et accidents, d’assurance médicaments, d’assurance invalidité ou encore d’assurance salaire.
Au Québec, vous pouvez bénéficier de deux grands types de protection contre la maladie et les accidents : le régime public et le régime privé.
Le régime public d’assurance maladie, accidents et invalidité
Le régime public comporte divers programmes d’assurances de base. Ces programmes peuvent être provinciaux ou fédéraux.
Au niveau provincial, il existe notamment :
- Le régime public d’assurance maladie de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Ce régime gratuit couvre entre autres les services fournis par les médecins qui participent au régime. Il couvre aussi certains frais liés à ces services.
- Le programme d’indemnisation des accidents du travail de la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail du Québec (CNESST). Ce programme peut vous dédommager pour votre perte de salaire en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Dans certains cas, elle peut aussi vous fournir de l’assistance médicale et de la réadaptation.
- Le Régime de rentes du Québec (RRQ). Ce régime peut vous donner droit à des revenus de base en cas d’invalidité.
- La Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ). Elle peut vous dédommager entre autres pour vos pertes et les inconvénients liés à vos blessures en cas d’accident de la route.
Au niveau fédéral, le régime public inclut :
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Le saviez-vous? Toute personne établie au Québec de façon permanente doit être couverte par une assurance médicaments, privée ou publique. La RAMQ administre le régime public d’assurance médicaments. En général, vous êtes admissible au régime public d’assurance médicaments si vous n’avez pas accès à un régime privé. Si vous êtes admissible à un régime privé, vous devez y adhérer et couvrir votre conjoint et vos enfants. |
Les assurances privées
Les assurances privées couvrent généralement certaines dépenses ou pertes de revenus exclues du régime public, ou prises en charge seulement en partie par celui-ci.
En matière de soins de santé, une assurance privée peut par exemple couvrir les soins donnés par certains spécialistes qui ne sont pas couverts par la RAMQ, comme les physiothérapeutes, les chiropraticiens ou les acupuncteurs. Elle pourrait aussi couvrir les frais de transport en ambulance. Tout dépend de ce qui est inclus dans votre contrat.
Une assurance privée peut également inclure une assurance invalidité, aussi connue sous le nom d’assurance salaire. Cette assurance vous protège contre l’éventualité d’une perte de revenu causée par un accident ou une maladie qui vous empêche de faire votre travail habituel.
Ces assurances privées peuvent être prises individuellement ou être offertes dans le cadre d’un régime collectif d’assurance en milieu de travail13. Vérifiez si vous avez droit à une couverture par ce type d’assurances collectives.
Qui est assuré?
Vous pouvez prendre une assurance pour vous protéger si vous êtes victime d’une maladie ou d’un accident. Vous êtes alors à la fois la personne « preneuse d’assurance » et la « personne assurée ».
Vous pouvez également prendre une assurance qui couvre non seulement vos propres maladies ou accidents, mais aussi celles d’autres personnes, vos enfants et votre conjointe ou conjoint par exemple. Vous êtes dans ce cas la personne preneuse d’assurance. Vous, vos enfants et votre conjointe ou conjoint êtes les personnes assurées.
Les montants auxquels vous avez droit
On appelle indemnités les montants auxquels vous avez droit sur la base de votre contrat d’assurance.
La plupart du temps, les indemnités de votre assureur ne couvriront pas la totalité des pertes financières et des frais liés à une maladie ou un accident.
Généralement :
- Vous aurez à assumer une somme d’argent minimale avant que votre assureur ne commence à vous dédommager. On appelle ce montant minimal une franchise.
- Vous aurez droit à un pourcentage des pertes financières ou des frais causés par la maladie ou l’accident sur le montant dépassant votre franchise.
Par exemple, votre assureur invalidité pourrait vous verser 60 % de votre salaire.
Par ailleurs, le contrat d’assurance peut prévoir des montants maximaux au-delà desquels votre assureur n’interviendra plus. On parle de « limite » de couverture.
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Le saviez-vous? Un assureur peut refuser d’indemniser une personne s’il prouve que cette personne s’est volontairement blessée ou rendue malade. |
Payer l’assurance
Les sommes d’argent que vous devez payer à votre assureur pour bénéficier d’une assurance maladie-accidents s’appellent des primes.
Le montant de ces primes varie entre autres en fonction :
- De l’étendue de votre protection, c’est-à-dire des cas dans lesquels l’assurance doit vous dédommager.
- Du montant des indemnités auxquels vous avez droit, c’est-à-dire les montants que l’assurance doit vous payer en cas de maladie ou d’accident.
- De la franchise prévue au contrat d’assurance, c’est-à-dire le montant minimal que vous devez assumer par vous-même avant que l’assurance ne commence à vous dédommager.
Par ailleurs, le montant des primes que vous payez ainsi que les indemnités auxquelles vous pouvez avoir droit peuvent varier de manière importante en fonction des compagnies d’assurances.
Vous devez payer les primes au moment prévu dans le contrat d’assurance. Si vous ne payez pas vos primes, l’assureur peut mettre fin à votre contrat d’assurance en vous donnant un préavis écrit d’au moins 15 jours.
Le début de la protection
Votre assurance maladie-accidents commence généralement à vous protéger au moment où vous recevez votre police d’assurance, c’est-à-dire la copie de votre contrat.
La fin de la protection
Le contrat d’assurance maladie-accidents prend fin et cesse de vous protéger au moment prévu dans le contrat d’assurance ou au moment convenu par la suite avec l’assureur.
Il prend aussi fin si vous ne payez pas vos primes malgré le préavis de 15 jours que l’assureur vous a envoyé.
Ce que vous devez déclarer à votre assureur
Vous devez fournir des informations à votre assureur pour obtenir une assurance. Voici quelques exemples de ce que vous devrez généralement déclarer.
Déclarer l’état de santé de la personne assurée
Avant de vous assurer, votre assureur peut vous demander de remplir une déclaration initiale de risque. Dans cette déclaration, vous devez déclarer l’état de santé des personnes à assurer. Il peut donc s’agir de votre propre état de santé ou de celui des personnes que vous avez choisi d’assurer.
Vous devez répondre aux questions de l’assureur du mieux que vous pouvez. Vous ne devez donc pas mentir ou omettre certains détails importants, comme le fait de fumer ou d’avoir déjà subi une crise cardiaque.
Si vous ne déclarez pas votre véritable état de santé ou le véritable état de santé des personnes assurées ou si vous oubliez certaines informations importantes, votre assureur pourrait demander à un tribunal d’annuler votre contrat d’assurance maladie-accidents.
Dès que la protection de l’assurance débute, vous n’avez plus l’obligation d’informer votre assureur si votre état de santé ou l’état de santé des personnes assurées change.
Déclarer les risques liés à l’emploi de la personne assurée
En plus de l’état de santé de la personne assurée, vous devez déclarer à votre assureur les risques liés à son emploi. Il s’agit des activités de la personne assurée sur son lieu de travail qui peuvent avoir un impact sur sa santé. On les appelle aussi le « risque professionnel ». Par exemple, effectuer toujours les mêmes mouvements sur une chaîne de production constitue un risque professionnel.
Lorsque la protection de l’assurance a débuté, la prime doit être diminuée si le « risque professionnel » diminue pour une période de six mois ou plus. Si le « risque professionnel » augmente pour une période de six mois ou plus, votre assureur peut en revanche réduire proportionnellement l’indemnité qu’il doit vous remettre en cas de maladie ou d’accident.
Déclarer l’âge de la personne assurée
Lorsque votre assureur vous le demande, vous devez déclarer l’âge de la personne assurée. Il peut donc s’agir de votre âge ou de l’âge de la personne que vous avez choisi d’assurer.
Si l’âge que vous déclarez n’est pas l’âge réel de la personne, l’assureur peut choisir d’ajuster :
- le montant de l’indemnité d’assurance,
- le montant de la prime.
Dans ce cas, il est donc possible que l’indemnité diminue ou que le montant de la prime augmente, en fonction de l’âge réel de la personne assurée.
En cas de maladie ou d’accident
Vous devez prévenir votre assureur afin de recevoir les indemnités auxquelles vous avez droit en cas de maladie ou d’accident. Par ailleurs, vous ne recevrez pas toujours ces indemnités immédiatement. Votre assureur a un délai pour vous les payer.
Prévenir votre assureur
En cas de maladie ou d’accident, vous ou la personne assurée devez :
- Dans les 30 jours qui suivent la prise de connaissance de la maladie ou de l’accident, envoyer un avis à l’assureur pour l’en informer.
- Dans les 90 jours qui suivent cette prise de connaissance, transmettre tous les renseignements concernant ce qui est arrivé. Il s’agit souvent d’un rapport médical ou du dossier médical de la personne assurée.
Il est possible que le contrat d’assurance prévoie des délais plus longs, ce qui est à votre avantage.
Recevoir l’indemnité d’assurance
Après avoir reçu l’avis et les renseignements nécessaires, l’assureur a 60 jours pour payer l’indemnité.
Toutefois, si l’assurance couvre la perte de salaire, l’assureur doit payer l’indemnité dans les 30 jours après avoir reçu l’avis et les renseignements. Attention : le contrat d’assurance salaire peut prévoir un « délai de carence », c’est-à-dire une période d’attente pendant laquelle aucune prestation de remplacement de salaire n’est payée. Dans ce cas, les 30 jours pour payer l’indemnité sont calculés à partir de l’expiration du délai de carence.
Lexique des termes utiles
- La « police d’assurance » est le document écrit qui constate l’existence du contrat d’assurance et qui en contient les principales conditions4.
- Les « primes » sont les sommes d’argent que vous payez à votre assureur pour bénéficier de l’assurance
- Un « avenant » est un document que vous signez pour modifier votre contrat d’assurance ou y ajouter un élément.
- Un « sinistre » est la situation qui se produit lorsqu’un évènement prévu au contrat d’assurance se réalise. Une maladie ou un accident dans ce cas.
- L’« indemnité » d’assurance est le montant d’argent auquel vous avez droit en cas de maladie ou d’accident d’une personne assurée.
- La « franchise » est la somme d’argent que vous devez assumer vous-même avant que votre assureur ne commence à vous dédommager.