Le dossier médical est un élément très important du domaine des soins de santé. Il permet aux professionnelles et professionnels de la santé de suivre l’évolution de votre état de santé et d’évaluer les soins à vous fournir.
Un outil de suivi et de communication
Dans chaque établissement de santé ou clinique privée que vous visitez, il y a un dossier à votre nom. Autrefois, le dossier médical était sur papier. Maintenant, les dossiers en papier sont peu à peu remplacés par des dossiers entièrement numériques.
Ce dossier contient vos informations personnelles et tout ce qui a été fait pour votre santé, comme les soins et les services reçus.
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Attention! Votre dossier médical peut avoir été supprimé s’il a été inactif pendant plus de 10 ans. |
Identité et coordonnées
Votre dossier médical doit contenir des renseignements qui permettent de vous identifier et de vous contacter.
La loi ne précise pas les informations exactes que les médecins doivent inscrire. En général, votre dossier médical contiendra votre nom, votre date de naissance, votre adresse et le numéro de votre carte d’assurance maladie, si vous en avez une.
État de santé et traitements
Les médecins inscrivent aussi dans votre dossier médical des informations sur votre santé et les traitements. Par exemple :
- Un résumé de votre état de santé général, si votre médecin vous suit régulièrement.
- Toute allergie ou intolérance connue.
- Les résultats d’examens et les diagnostics posés.
- Les plans de traitement et les médicaments prescrits.
- Toute situation d’urgence ou qui pourrait le devenir.
- Tout accident ou incident survenu pendant un soin qui pourrait avoir un impact significatif sur votre santé physique ou mentale, avec les mesures prises pour en réduire les conséquences ou éviter que cela se reproduise.
Consentements
Votre dossier médical contient également les divers consentements que vous avez donnés, ou qui ont été donnés par une personne qui vous représente. Par exemple :
- Votre consentement à un soin.
- Votre consentement à être photographié ou enregistré.
- Votre consentement pour que la clinique communique avec vous par des moyens technologiques, comme le courriel ou le téléphone.
- Vos directives en cas de besoin de réanimation, lorsque requis.
Communications et factures
Votre dossier médical contient aussi un résumé de toutes les communications que l’établissement de santé ou la clinique a avec vous, ou avec une autre personne (comme vos proches, une professionnelle ou un professionnel).
Si une consultation se fait à distance, votre médecin note aussi où vous vous trouvez et qui d’autre est présente ou présent pendant l’appel.
Les factures et les reçus sont également ajoutés au dossier.